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性別 (必須): 男　女

血液型 (必須): A B O AB

生年月日 (必須): 年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 1983年 1982年 1981年 1980年 1979年 1978年 1977年 1976年 1975年 1974年 1973年 1972年 1971年 1970年 1969年 1968年 1967年 1966年 1965年 1964年 1963年 1962年 1961年 1960年 1959年 1958年 1957年 1956年 1955年 1954年 1953年 1952年 1951年 1950年 1949年 1948年 1947年 1946年 1945年 1944年 1943年 1942年 1941年 1940年 1939年 1938年 1937年 1936年 1935年 1934年 1933年 1932年 1931年 1930年 1929年 1928年 1927年 1926年 1925年 1924年 1923年 1922年 1921年 1920年 1919年 1918年 1917年 1916年 1915年 1914年 1913年 1912年 1911年 1910年   月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月   日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

郵便番号 (必須):(例：381-2222)

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学歴 (必須): 義務教育 高校 各種専門学校 短大 大学 大学院

職業 (必須): 会社員  公務員 専門職  自営業 学生  無職 他

年収 (必須): 選択してください 300万まで 300-400万 400-500万 600-700万 700-800万 800-900万 900-1000万 1000万以上

婚姻暦 (必須): 未婚 離別 死別

子供 (必須): 選択してください 0人 1人 2人 3人 4人以上

ご家族と (必須): 同居  別居

ご応募は家族に (必須): オープン 秘密

休日は (必須): 選択してください 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 土曜･日曜 週休２日 不定休

連絡日時 (必須):ご希望の連絡日時をお知らせ下さい。(時間についてはご入力下さい) 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月   日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 (例：15時30分)

つぎに、あなたがお付き合いしたい、結婚したいと思う方の、プロフィールをご記入下さい。

年齢は？ (必須): 選択 20代 30代 40代 希望なし

身長は？ (必須): 選択して下さい 160センチ未満 160センチ以上170センチ未満 170センチ以上180センチ未満 180センチ以上

学歴は？ (必須): 高校  各種専門学校 短大 大学 大学院 気にしない

職歴は？ (必須): 会社員 公務員 専門職 自営業 その他 気にしない

体型は？ (必須): 細身 普通 ポッチャリ ガッチリ

年収は？ (必須): 選択してください こだわらない 300万まで 300-400万 400-500万 600-700万 700-800万 800-900万 900-1000万 1000万以上

婚姻暦は？ (必須): 未婚 離別

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